תנאי הפוליסה, סייגים ומה שבניהם 

כבעלי פוליסות ביטוח מסוגים שונים, אנו מקבלים אחת לתקופה דיוור מחברות הביטוח השונות בנוגע לתשלומי הפרמיות, פירוט כיסויים, סכומי ביטוח, עמלות ועוד.
בכתבה זו אתייחס למשמעות תנאי הפוליסה ותנאי החיתום. כמו כן אתייחס לפירוש  המילים "החרגות" ו"תוספות" שמצוינות בפוליסות ביטוח הבריאות, החיים והסיעוד וכיצד יש להתייחס למושג תנאי הפוליסה.
אך עוד לפני ההסברים הללו חשוב מאוד להבין :
פוליסת ביטוח הינה חוזה שבין חברת הביטוח לבין המבוטח. במסגרת החוזה חברת הביטוח חייבת למלא את חלקה באופן מלא וכפי שמפורט על פי מספרי נספח ושמות הכיסוי שבו. אין ברשותה לבטל או לשנות חלק או כיסוי מפוליסת הביטוח. כל זאת כאמור בתנאי שהמבוטח עמד בהתחייבויותיו הכספיות וכן עמד בחוק גילוי נאות במלואו, כלומר: הצהיר על עברו הבריאותי בפירוט מלא ורחב היקף.
חשוב לזכור: גילוי נאות והצהרת בריאות תקינה הינם לב ליבה של הפוליסה.
בתנאי הפוליסה יפורטו כל ההסברים על מהות  הכיסויים עם מספרי הנספחים ושמות המבוטחים בפוליסה .

לפניכם פירוט על מושגים נבחרים המופיעים בפוליסות השונות:

• תקופת אכשרה: תקופת זמן רצופה, המתחילה לגבי כל מבוטח שרשום בפוליסה, מתאריך תחילת הביטוח ותסתיים בתום התקופה שצוינה בכל פרק ונספח שצורף לפוליסה.
בתקופת האכשרה, המבטח פטור מכל חובותיו בפוליסה. הסיבות לתקופת האכשרה נעוצות בכך שבגופו של מבוטח חדש יכולה לקנן מחלה או להתקיים מצב רפואי מסוים מבלי שהוא יהיה מודע לכך. מאחר ויש חשיבות רבה להצהרת הבריאות, קבע המחוקק שימי אכשרה אלה לא יחשבו בשום מקרה לאי גילוי נאות, זאת מאחר שלמבוטח לא הייתה דרך לדעת על קינון מחלה בגופו במסגרת הימים אשר צוינו בנספחים.
• תנאי חיתום: במעמד מילוי פרטי המבוטחים בפוליסה ימולאו הצהרות בריאות לכל המועמדים                             לרכישת הכיסוי. הסוכן ימלא יחד עם המבוטחים את הצהרת הבריאות, יעביר את ההצעה במלואה לחתם חברת הביטוח החתם יעריך את מצב בריאותם של הרשומים בהצעה כמועמדים. בהתאם לנתוני המועמדים יחשב החתם  את רמת הסיכון של חברת הביטוח לתשלומים עתידיים למבוטח ובהתאם לחישוביו והערכתו יקבע את תנאי החיתום המתאימים. הסוכן  ויקבל חזרה את דף תנאי קבלת המועמדים לביטוח ויעביר את טופס החיתום למועמד לביטוח. לאחר חתימת המבוטח הפוליסה תוקם ותהיי תקפה על פי תנאי הפוליסה  לכל חיי המבוטח או עד הפסקת תשלומי הפרמיה.
• תוספת פרמיה: במקרים מסוימים של מחלות או התערבות רפואית שקרתה בעברו של המבוטח, חתם חברת הביטוח יעריך את אחוזי הסיכוי של הישנות המחלה שקרתה.
בהתאם לסיכון של חברת הביטוח להישנות המחלה, מחליט החתם אם יספיק להוסיף אחוזים מסוימים לפרמיה החודשית ולכלול את מחלה שהייתה בעברו בכיסוי ביטוחי מלא. ההחלטה תתקבל בהתאם לרמת הסיכון של החברה המבטחת לתשלומים עתידיים בשל הישנות המחלה וההשלכות העתידיות.
על גבי טפס החיתום יצוין אחוז תוספת הפרמיה שקבע החתם והסוכן יחתים את  המבוטח על התנאי שנקבע. רק לאחר מכן תופק הפוליסה ותחל גבית הפרמיה.
• החרגות בתנאי החיתום: במקרים שהמועמד לביטוח הצהיר על מחלות שחלה בהן או מצב רפואי שקיים טרם הגשת הבקשה להקמת הכיסוי הביטוחי, חתם חברת הביטוח ירשום בדף החיתום את התנאי הקבלה לכיסוי המבוקש ושחברת הביטוח  מוכנה לקבל ולבטח את המועמד. במקרים אלה חברת הביטוח תרשום החרגה למחלות אלו ולהשלכות המחלה שהמבוטח הצהיר. המשמעות תהיי שהמבוטח לא יכוסה בשל המחלה והשלכותיה המצוינות בטופס החיתום  לכל תקופת הכיסוי הביטוחי. זאת גם אם במעמד הקמת הפוליסה המבוטח אינו סובל מהמחלה באופן פעיל. הפוליסה תאושר להפקה רק לאחר חתימת המבוטח על דף תנאי החיתום.
• תנאי הפוליסה: מאחר ופוליסת הביטוח מוקמת כחוזה בין חברת הביטוח לבין המבוטח. בכל תחומי וסוגי הביטוח, מפורטים כל ההגדרות והתנאים למתן כיסוי בעט קרות מקרה ביטוח. לדוגמה: בביטוח הבריאות, המבטח יפרט פירוט מלא בנוגע לבית חולים המוכר בתנאי הפוליסה ואיזה בית חולים יחשב בהסדר עם חברת הביטוח. כמו כן יפורטו ההגדרות למקרה שטופל על ידי רופא שבהסכם עם חברת הביטוח ותנאי הפוליסה לרופא שאינו בהסכם עם חברת הביטוח.
• סייגים כלליים: בכל פוליסות הביטוח ישנם סייגים כללים שאינם מותנים במצבו הרפואי או בתנאי הפוליסה שהמבוטח רכש, לדוגמא: החרגות לאירוע שקרה עקב פעולה מלחמתית, צבאית, משטרתית, הפיכה, מרד, פרעות, מעשה חבלה או מעשה בלתי חוקי.
דפי ההסבר לסייגים כלליים מודגשים בחוברת תנאי הפוליסה.

לסיכום
בכתבה זו ציינתי סעיפים חשובים מאוד הקשורים לכל סוגי פוליסות הביטוח הפרטיות.
יתכן וישנם עוד סעיפים ומושגים שאינם ברורים לכולם. במידה וכך הדבר אשמח לקבל את תגובתכם. במידת הצורך אשמח לתת מענה לשאלות פרטניות או לבקשות שונות.

ניתן לפנות אלי בקישור המצורף כאן

בברכת בריאות טובה
מגי ביזם